Erstatningsadvokater

Spørgeskema til vurdering af skade

Hvis du er kommet til skade og ønsker en vurdering af din sag, så udfyld dette spørgeskema. Vi vil derefter kontakte dig med henblik på en nærmere drøftelse af dine muligheder for erstatning.

Det tager blot få minutter at udfylde skemaet, og vi håber meget på, at du vil benytte dig af denne mulighed.
Alle oplysninger behandles fortroligt.


Når du sender skemaet til os, vil du samtidig modtage en kopi af det fremsendte på den mail, som du har anført i besvarelsen. Herudover kvitterer vi for modtagelsen af din henvendelse inden for maksimalt 2 hverdage. Såfremt du ikke indenfor 2 hverdage har modtaget bekræftelse på vores modtagelse, bedes du venligst fremsende den kopi, som du har modtaget af skemaet til advokaterne@erstatningsadvokaterne.dk.

Generelle oplysninger

Navn

*  

Telefonnummer

*  

E-mail-adresse

*  

Adresse

 

Postnummer

 

By

 

Fødselsdato

(dd-mm-åå)

Hvor kom du til skade

 

Hvis "Andet" - hvad/hvor?

 
     

Nærmere oplysninger om skadestilfældet

Hvilken dato skete ulykken?

(dd-mm-åå)

Hvad skete der?

Giv en kort beskrivelse af omstændighederne omkring ulykken

Skete ulykken i arbejdstiden?

Ja Nej Ved ikke/Ikke relevant

 

Blev der optaget politirapport?

Ja Nej Ved ikke/Ikke relevant

 

Var du på skadestuen efter ulykken?

Ja Nej Ved ikke/Ikke relevant

 

Evt. hvilket hospital:

 

Følger af skaden

Hvilke gener har du som følge af ulykken?

 

Har du være til undersøgelse hos speciallæge

Ja Nej Ved ikke/Ikke relevant

 

 

Evt. speciallægens navn:

 

Havde du før ulykken lidelser/sygdomme af nogen art?

Nævn også lidelser, du selv betragter som bagatelagtige.

Var du i arbejde på ulykkestidspunktet?

 

 

Evt. hvad arbejdede du som:

 

Er du tilbage i dit sædvanlige arbejde og i sædvanligt omfang?

 

Evt. kommentarer vedr. helbred/arbejde

 

Er spørgsmålet om varigt mén og erhvervsevnetab forelagt Arbejdsskadestyrelsen?

 

Foreligger Arbejdsskadestyrelsens vejledende afgørelse/udtalelse nu?

Ja Nej Ved ikke/Ikke relevant

 

Erstatningsudbetalinger og forsikringer

Har du modtaget:

Godtgørelse for svie og smerte

Erstatning for tabt arbejdsfortjeneste

Godtgørelse for varigt mén

Erstatning for tab af erhvervsevne

Jeg er usikker på, hvad jeg har modtaget

 

Havde du tegnet ulykkesforsikring på ulykkestidspunktet?

Ja Nej Ved ikke/Ikke relevant

 

Har du modtaget invaliditetserstatning for varigt mén pga. ulykken?

Ja Nej Ved ikke/Ikke relevant

 

Havde du tegnet erhvervsudygtighedsforsikring eller pensionsordning på ulykkestidspunktet?

Ja Nej Ved ikke/Ikke relevant

 

Evt. andre bemærkninger: